Макулна дегенерация

Един от най-честите въпроси, отправяни днес към офталмолозите, е: "Какви витамини да приемам, за да осигуря здравето на очите си?" Проблемът "очно здраве" стана много актуален  и фокусира интереса на учените към изясняване ролята на рисковите фактори и изграждане на ефективна профилактика.

Епидемиологични проучвания, проведени в Европа, показват, че на 100 000 души 760 имат офталмологични проблеми. Двете основни болести на очите са катаракта и възрастово обусловената макулна дегенерация. И двете болести са свързани с диабета, затлъстяването и процесите на стареене.

Какво е макулна дегенерация?

Макулната дегенерация представлява патологично състояние, което включва в себе си различни заболявания на очите и което най-често се проявява с нарушение в централното зрение (зрението, благодарение на което виждаме предметите разположени пред нас), а периферното остава запазено. В резултат на това се затруднява четенето, ясното фокусиране на предмети, разпознаването на лица. Постепенно се появява замъгляване и размазване на зрението, което силно затруднява ежедневието на човек и влошава качеството му на живот.
Най-често заболяването се свързва с възрастовите промени в областта на макулата и поради това обикновено се обозначава като възрастово-зависима макулна дегенерация.

Съществува и форма на заболяването, която се наблюдава при млади хора и се дължи на генетични аномалии, водещи до постепенна атрофия на макулата. Тази форма на болестта е свързана с различни генетични синдроми и нейното развитие е друго, затова тя не е обект на тази статия. Възрастово-зависимата макулна дегенерация е водеща причина за слепота при хората над 55 години. Само в рамките на САЩ понастоящем от това заболяване страдат близо 1,75 милиона хора, като до 2020 година се очаква техният брой да нарасне с още един милион.

Стволови клетки за лечението на свързаната с възрастта макулна дегенерация - водеща причина за загубата на зрение, планират да използват британски учени. Специалистите от Юнивърсити колидж, болницата "Мурфийлдс" в Лондон и Шефилдския университет вече са успели да възстановят зрението на няколко пациенти, страдащи от заболяването, като за целта са използвали клетки от очите им. С дарение от 4 милиона лири, предоставено от пожелал анонимност американец, учените ще се опитат да извършат подобна операция, но с ретинални клетки, отгледани в лабораторни условия от стволови клетки. Очаква се първите пациенти да бъдат лекувани чрез този метод до пет години. Свързаната с възрастта дегенерация на макулата засяга около 25% от хората над 60 години във Великобритания и е причина за слепота при 14 милиона души в Европа.

Форми на болестта

Съществуват две форми на болестта:

Суха форма – при нея настъпва постепенна некроза на фоторецепторите в областта на макулата, което води до замъгляване на централното зрение. Най-често при изследване на очното дъно в него се откриват малки, жълтеникави петна, известни като друзи. В действителност подобни образувания могат да се открият при много здрави хора над 60 години. Все още учените спорят за значението на тези жълтеникави петна в развитието на макулната дегенерация. Това, което се знае със сигурност е, че увеличението в броя на друзите води до повишен риск за развитието на заболяването. В началото повечето пациенти, страдащи от макулна дегенерация, развиват именно сухата форма. Тя има постепенна еволюция и сравнително рядко води до слепота. Има три етапа в нейното развитие.

Мокра (ексудативна или неоваскуларна) форма – тук под централната част на ретината се откриват малки новообразувани кръвоносни съдове, чиито стени обикновено са лесно раними. В резултат на тяхното разкъсване в ретината възниква кръвоизлив, който води до нарушение най-вече на централното зрение. Обикновено процесът започна в едното око и по-късно преминава и в другото. За разлика от сухата форма тук загубата на зрението може да се развие изключително бързо, без оформянето на отделни етапи. Мократа макулна дегенерация засяга само 15% от хората, страдащи от това заболяване, но води в три четвърти от случаите до значителна зрителна загуба. Освен това в последните години се забелязва тенденция към увеличаване броя на пациентите с тази разновидност на болестта.

Рискови фактори за появата на макулната дегенерация

Все още точните причини и механизми за възникването на болестта не са известни, поради което са неизвестни и рисковите фактори. Предполагат се различни теории, всяка от които до известна степен, но никога пълно и всеобхватно, обяснява патологичния процес, стоящ в основата на макулната дегенерация. Най-честите рискови фактори, за които се смята, че имат роля за развитието на болестта, са:

• възраст – установено е, че близо 10% от хората на възраст между 66 и 74 години страдат от това заболяване. Ако възрастовата бариера се вдигне до 85 години, процентът на засегнатите скача на 30%. Вероятно асоциацията на заболяването с възрастта се дължи на възникването на дегенеративни възрастови изменения в областта на макулата. С течение на времето в резултат на склеротични изменения се нарушана адекватното кръвоснабдяване на ретината и на макулата в частност. Това от своя страна е свързано с влошено снабдяване с хранителни вещества и кислород. Резултатът е постепенна и бавна атрофия на клетките.
• тютюнопушене – излагането на цигарен дим удвоява риска от поява на заболяването. Цигарите са единственият фактор, чиято роля за възникването на болестта е доказана и неоспорена.
• фамилно обременяване – ако човек има близък роднина с макулна дегенерация, вероятността и той да развие такава е близо 50%.
• генетични дефекти – най-често се касае за генетични мутации на два протеина, които имат съществено значение за функционирането на комплемента (система от белтъци, които обезпечават неспецифичната имунна защита на организма).
• високо кръвно налягане – вероятно и този фактор води до дегенеративни изменения в макулата, които от своя страна отново причиняват атрофия и дисфункция в последствие.
• висок холестерол – тъй като в основната си част друзите са изградени на базата именно на холестерола, то неговото високо ниво пряко води до повишаване броя и големината на самите петна. А това, както вече стана ясно по-горе, е свързано с повишен риск от появата на макулна дегенерация.
• прекомерен прием на мазнини – и при мъжете, и при жените този фактор увеличава риска от поява на болестта с близо 1,5 пъти.
• оксидативен стрес – става дума за верижен процес, при който в областта на ретината възникват голям брой свободни радикали, които на базата на окислителни процеси увреждат фоторецепторите.
• раса – макулната дегенерация се среща с по-голяма честота при бялата раса.
• излагане на слънчева светлина, особено от синия спектър – все още резултатите са противоречиви относно вредното им действие. Последните проучвания показват, че всъщност светлината не играе съществена роля за появата на макулната егенерация.
• пол – жените са по-често засегнати от заболяването.
• светъл фенотип – хората със светла коса и очи по-често страдат от макулна дегенерация в сравнение с останалите

Както се вижда, причините, водещи до заболяването, са комплексни. Макулната дегенерация е мултифакторно заболяване и нейната поява е свързана с комбинирането и наслагването на няколко рискови фактора.

Характерни прояви

В повечето случаи макулната дегенерация има бавен и прогресиращ ход. Обикновено в началото пациентът отдава симптомите на преумора на очите и рядко им обръща внимание. С течение на времето обаче те се влошават, което и кара пациентът да посети лекаря. Това е типичното начало на  т.нар. суха форма на макулната дегенерация. В много редки случаи заболяването се появява внезапно и обикновено тогава формата на болестта е мокра. При нея доста често още първата й изява е силно влошаване на централното зрение без предходна симптоматика. В началото заболяването засяга само едното око. Така здравото до голяма степен компенсира нарушеното зрение на другото и това става причина за късното диагностициране на болестта. С течение на времето обаче, често болестта засяга и двете очи. Тогава диагнозата се поставя сравнително лесно.

Основните симптоми на макулната дегенерация са:

• замъглено виждане – най-вече е засегнато централното зрение. В резултат на некрозата на фоторецепторите пациентите все по-неясно фокусират буквите в книгите или разпознават лицата пред тях. Много често първите симптоми на увреждане могат да се състоят в нуждата от повече светлина при четене или писане; понякога това може да е по-трудното и бавно приспособяване от тъмно на светло, както и обратното. Всички тези неспецифични симптоми се проявяват и при преумора на зрението, при начална форма на късогледство и често се пропускат от пациентите. С течение на времето обаче те се задълбочават и все по-често основното оплакване е замъгленото, неясно централно зрение. Периферното зрение във всичките етапи на болестта остава непроменено и незасегнато.
• затруднено цветоусещане – също начален симптом на заболяването. Страдащите от макулна дегенерация имат затруднения при определянето на цветовете, особено отличаването на тъмни цветове от тъмни, както и различаването на светли от светли.
• подобряване на симптоматика при силна светлина – това също се наблюдава само в началото. С течение на времето зависимостта от светлината изчезва.
• затруднено разпознаване на познати лица.
• наличие на централни скотоми – това представляват петна в централното зрително поле, в които пациентът не вижда нищо. Обикновено тяхната големина в началото е малка, но с прогресиране на заболяването се увеличава. Извън тези петна зрението е запазено.
• нарушено виждане на правите линии – напредналите стадии на заболяването се характеризират с невъзможност за възприемане на правите линии в централното зрително поле. Обикновено те се възприемат с вълнист характер. Често това е и първият симптом, който кара пациента да посети лекарския кабинет. За съжаление обаче той е късен симптом.
• халюцинации – напоследък данни от болничните регистри показват, че това е един често придружаващ макулната дегенерация симптом. Обикновено болните виждат размазани геометрични фигури, потискащи картини, гротескни образи. Тези симптоми не са признак на душевна болест  и трябва да бъдат споделяни от пациентите, защото имат важно значение за хода на болестта.

Това са характерните симптоми на макулната дегенерация. Обикновено централните скотоми и нарушеното виждане на правите линии са типични за мократа форма на заболяването. В началото обаче всички пациенти развиват сухата форма. Тя има следните етапи на протичане:

• ранна – наличие на малко количество друзи, протича без каквито и да е симптоми.
• умерена – количеството на друзите се увеличава. Появяват се началните симптоми на заболяването.
• късна – симптомите са задълбочават, появяват се и централните скотоми.

Мократа форма няма етапност в протичането. Тя и късната форма на сухата макулна дегенерация се означават като напреднал стадий на заболяването. В повечето случаи мократа форма възниква на базата на сухата. В редки случаи мократа възниква самостоятелно, което и влошава прогнозата на болния.

Как се лекува макулната дегенерация?

Лечението на макулната дегенерация е комплексно. То трябва да започне възможно най-рано с цел подобряване на прогнозата и забавяне хода на развитие на болестта. Все още обаче пълно лечение на заболяването не е открито. Различните форми на макулната дегенерация се лекуват по различен начин. Сухата форма поради бавния й ход на протичане обикновено се третира с консервативно лечение. Метод на избор са антиоксидантите, които намаляват количеството на свободните радикали в организма и така предпазват ретината от допълнително увреждане. Най-често се използват витамини С и Е, както и комбинацията между бета-каротен и цинк. Смята се, че посочените медикаменти в достатъчно големи дози забавят хода на болестта, но не възвръщат загубеното зрение. Някои автори дори споделят, че могат да се използват от здравите хора с превантивна цел. В момента в процес на проучване е влиянието на кортикостероидите в борбата с макулната дегенерация и на този етап резултатите са обнадеждаващи.

Мократа форма на макулната дегенерация има различни начини на лечение, които се стремят да намалят загубата на централното зрение. Консервативният метод включва средствата срещу съдовия ендотелен растежен фактор (Anti-VEGF). Този фактор предизвиква образуването на нови кръвоносни съдове и едновременно с това повишава тяхната чупливост и риска от тяхното възпаление. Блокирането на  неговото действие се оказва адекватна защита в борбата с болестта. Предписва се от офталмолог като инжекции в областта на окото. При някои пациенти се прилага лазерната терапия. В редица случаи тя спира или намалява загубата на зрение в началните етапи на болестта. От друга страна, на базата на асептичния си механизъм на действие лазерът унищожава новообразуваните кръвоносни съдове и предотвратява възникването на нови такива. Самото лечение обаче има много недостатъци. Един от тях е, че на мястото на действие на лазера остава цикатрикс (белег). Това е свързано с трайна загуба на зрението в посочена област. Освен това след оперативната намеса зрението като цяло не се подобрява и често след подобна интервенция рискът от появата на нови кръвоносни съдове е значително повишен. Не на последно място, лазерната терапия има много ограничения, които не позволяват на голяма част от пациентите да се подложат на оперативна намеса. Най-важните от тях са типа на заболяването и локализацията на процеса.

През април 2000 г. беше одобрена нова техника на лечение на макулната дегенерация. Касае се за фотодинамично лечение, при което светлинно активиран медикамент се вкарва интравенозно в организма. Под влияние на специален лазерен лъч той се активира и води до затваряне на абнормните кръвоносни съдове, като оставя ретината незасегната. Пациентите се нуждаят от няколко подобни интервенции през годините, защото така затворените съдове в даден момент могат да се отворят наново и да дадат картината на остра настъпваща загуба на зрението. Освен това, тъй като медикаментът се активира от светлината, е абсолютно задължително 5 дни след направената интервенция да се избягва слънчевата светлина.

Има ли профилактика срещу възникването на макулната дегенерация?

Все още профилактика срещу възникването на макулната дегенерация не е открита. Специалистите съветват, че намаляването на рисковите фактори, водещи до появата й, може би е единственият начин за активна борба със заболяването. Умереният прием на мазнини, следенето на холестерола, отказването на цигарите, поддържането на нормално кръвно налягане, предпазването от слънчевата светлина представляват адекватни мерки за ограничаване на болестта. Особено внимание трябва да се обръща на хранителния режим. Препоръчва се приема на много зеленчуци и плодове, които са богати на антиоксиданти – ефикасно средство срещу заболяването. Рибата също има своето място в борбата с макулната дегенерация. Освен това в някои случаи (например при наследствено обременени пациенти) е удачно допълнителното приемане на антиоксиданти под формата на хранителни добавки. Това обаче трябва да стане само след предварителна консултация с лекар.

Носенете на очила с UV-защита също има своето значение. Преди години се смяташе, че прекомерното натоварване на очите може би спомага за развитието на процеса. Сега със сигурност се знае, че двете състояния нямат нищо общо. Продължителното четене или гледане на телевизия, както и дългото взиране в монитора на компютъра нямат отношение към макулната дегенерация. Даже при пациенти с това заболяване не се налага ограничаване на тези дейности. Най-важният момент в профилактиката е редовното следене на зрението, особено ако възрастта на човек надхвърля 50 години. Най-добре с тази цел се ползва решетката на Амсер, като е много важно да се отбележи, че всяко око трябва да се изследва самостоятелно. При най-малките отклонения от нормата е необходимо посещението при офталмолог, който да уточни състоянието.