Как работят мануалните модалности

Логическа грешка грешка от типа "post hoc, ergo procter hoc" (след, значи поради)

Накратко казано, това е твърдението, че щом събитие А се е случило преди събитие Б, следователно А причинява Б. Например:

• Петър започна да тича на стадиона. 3 месеца по-късно Петър го заболяха коленете, следователно Петър го болят коленете от тичането на стадиона.
• Петър започна да тича на стадиона и 3 месеца по-късно го заболяха коленете, следователно от тичането на стадиона болят коленете и ти не трябва да тичаш.
• Петър започна да тренира в залата и след само един месец коленете вече не го боляха. Следователно тренировките в залата са лековити за коленете.

Надявам се повечето от читателите да разбират колко неправилно е правенето на такива заключения, базирани главно на последователността на две събития. Докато връзката между тренирането и болките в коленете, или пиенето на добавка Х и качването или сваляне на тегло са сравнително лесни за разбиране, когато нещата опрат до здраве (и в частност моята специалност – болката), нещата не са толкова ясни.

• Ходих на масаж и на другия ден се чувствах по-добре, следователно масажите те карат да се чувстваш по-добре.
• Правих упражнение Х и след 2 седмици спряха да ме болят раменете, следователно упражнение Х е полезно за раменете.
• След като каза "пук", ми се освободи кръстът и ми олекна, следователно трябва да има "пук", за да ефективно "наместването".

Палпацията и колко е лесно да се заблудят професионалистите

Голяма част от обучението по физикална медицина минава в това студентите да се научат да "мерят" разни неща. Ъгъл на сгъване, местоположението на различни ориентири, твърдостта на мускулатурата.

За съжаление голяма част от тези измервания, и особено тази част, която се смята за основополагаща в процеса на взимане на решение, са неповтаряеми. Много е трудно един човек да премери едно и също нещо два пъти по един и същи начин, а още по-трудно е двама човека да измерят едно и също нещо по сходен начин.

Една от честите реплики, които ползвам в практиката си, е "Ако като те натискам, те боли, моля те да ми кажеш. Аз не мога да позная чрез пръстите си дали те боли или не" (обикновено съм достатъчно внимателен и не се налага някой да се гърчи под ръцете ми, преди да разбера, че натискам прекалено силно за случая). Понякога "мускулът" се усеща на въженца и боли. Понякога обаче тъкмо тази част, която няма въженца и е отпусната, боли.

Всички кавички са поставени неслучайно. Да напипаш "мускул". Звучи лесно и разбираемо, но за съжаление се случва само при хирурзите, които са разрязали кожата, подлежащите фасция и мастна тъкан и са достигнали директно до някой мускул. Аз не се съмнявам че масажистите напипват някакви неща, просто тези "мускули" не са мускули. В областта на седалището, дори при по-слаби хора, мастната тъкан е поне 4 см, а неравности могат да причинят редица тъкани, намиращи се в областта.

Оператор и взаимодействащ

Един от основните ми стремежи е да се старая да казвам нещата такива, каквито са. Да бъда точен в думите си.

Със знанията и опита, които имам в момента, не мога да кажа защо някой го боли, когато той влезе в кабинета, и защо не го боли, когато си тръгва. Не мога да посоча с пръст виновника в тялото му, в мислите му или в моите действия. Не мога да кажа, че намествам костите му, че отпускам мускулите му или че въобще достигам до тях.

Мога обаче със сигурност да кажа, че си взаимодействам с него и съм сигурен, че е на повече нива, отколкото съзнателно си представям. Това можем да наречем позиция (или гледна точка) на взаимодействащия: "Аз комуникирам с човека не само с думи, а със знаци, поведение, механично и т.н."

Противоположна позиция е тази на оператора, която аз не мога да приема за вярна, предвид огромното количество доказателства за това. Операторът си мисли, че отпуска мускулите, удължава тъканите, намества костите.

In vitro проучвания сочат, че силата, нужна за механично удължаване на тъканите (визирам често прицелните мускули и фасции) надвишава способностите на повечето хора и би довела по-скоро до разкъсване на кожата и кръвоносните съдове, ако се приложи in vivo (на практика). Рентгенови проучвания показват, че след изпукване костните елементи не променят позицията си. Тази позиция често звучи така: "Аз променям тялото на пациента, както грънчарят моделира глина". Дали?

Обърнете внимание, че тук става въпрос по-скоро за нагласата и отношението на терапевта към живия човек срещу него. Възможно е да се ползват едни и същи инструменти (методи), но с различна нагласа, умисъл и разбиране. Ако аз изпукам някого – нещо, което не бих направил, предвид, че е незаконно – без да си представям, че аз изменям тялото на пациента, то моята позиция е на взаимодействащ. Ако аз изпукам някого и си представям, че намествам костите му, освобождавам вклинените менискоиди или отбременявам дисковете и нервите му, то аз съм в позицията на оператор.

Видове мануални техники, методи и терапии

Нещата никога не са само черни или бели – има безброй нюанси на сивото помежду им. По същия начин мануалните модалности могат да бъдат подредени в някаква градация. Тук ще ги подредя главно по начина, по който те се преподават и според теорията, която ползват за обяснение, което не означава, че с промяната на погледа на практикуващия ги те не могат да се преместят в една или друга посока.

• Най-операторският метод е, разбира се, хирургията. При нея действително опериращият променя тъканите на пациента.
• По-малко операторски, но също доста налагащ себе си метод е изпукването. Тук визирам всички видове наместване на костите – чакръкчийство, хиропрактика, остеопатия, мануална терапия, юмейхо терапия.
• Доста налагащ себе си метод е "дълбокият масаж". Тук визирам популярното разбиране, че дълбоко, силно и болезнено са неразделно свързани. Миофасциални техники, които твърдят, че терапевтът освобождава, отпуска и удължава тъканите на пациента – active release therapy, дълбокотъканен масаж (популярен метод за причиняване на болка), инструментално подпомогнат масаж (гуа ша, вендузи, Грастън техника).

Изброените групи техники в момента имат най-неправдиво обяснение и най-варварско отношение към тялото на клиента.

Следващата група като цяло е по-нежна, но все още настоява за налагането на мнението или волята на терапевта върху клиента.

• Класическият масаж спада в тази категория. Има най-разнообразни негови интерпретации, някои по-стари, някои по-нови, но в крайна сметка нещата се свеждат до това, което терапевтът прави. Терапевтът подпомага лимфотока, кръвообръщението, образуването на биоактивни вещества и др. Специфични фактори.
• Мобилизациите на нервната система (включително дермо-невромодулацията, която въздейства изключително върху нервите, инервиращи кожата). Тук се надяваме, че движението на нерва спрямо обикалящите го тъкани има някакво въздействие.
• Енергийни техники. Трябва да започнем с една уговорка: аз вярвам, че има начини, по които всички живи същества си комуникират, за които апаратурата ни не е достатъчно чувствителна. "Енергията" обаче е материя, присъща на друга култура и се губи в превода, затова и бих предпочел да не се изполва този термин. "Информация" е по-достъпен и по-присъщ на нашата ("западна") култура термин, премахва мистиката и отваря вратата за диалог.
• Кинезиотейпинг или друг вид еластични или нееластични ленти, приложени върху кожата. Повечето терапевти смятат, че успехът идва от майсторството им на оформяне и залепяне на лентите, както и че лентите по някакъв магически механичен начин фиксират стави или отлепят кожа.

Въпреки че тази група е по-малко насилствена, тя все пак приписва успехите от терапията на терапевта и поставя определен субстрат под мерника си.

• Упражнения. В контекста на терапия визирам упражнения от типа на Фелденкрайс (и различните техники, формулирани от последователите или предшествениците му). Упражненията нямат за цел да повишат силата, издръжливостта или дори разтегнатостта на някого, а по-скоро да подканят тялото и ума му да изследват движенията и усещанията от тях.
• Simple contact и подобни идеомоторни практики. В "простия контакт" терапевтът има за цел да създаде контекст, в който пациентът да позволи на тялото си да извърши потиснатите идеодвижения. В телата ни има огромни количества нереализирано движение (дали заради културни или личностни особености), което е планирано от нервната ни система с цел намаляване на механичната деформация върху тъканите и "рестартиране" на системата.
• Боуен техника за миофасциално освобождаване. Въпреки името си, Боуен техниката отчита, че вероятно първоначалният ефект е неврологичен, а не механичен. Има любопитно проучване, което въвежда идеята, че има и второстепенен (по-бавен) механизъм на действие, но за момента няма конкретни доказателства.

В тази група техниките са ориентирани почти изцяло към получаващия ги и нямат много общо с извършващия ги. Действието на терапевта се върти около това той да моделира контекста на взаимодействието между него и потърпевшия.

Тъмната и светлата страна, или защо веднъж като почнеш на черно, няма връщане назад

Наивно е да смятаме, че има по-добри техники, при положение че всичко сочи към това да има по-добър терапевт. Техниката е само инструмент и като всеки инструмент може да послужи добре или да ни нарани.

Една особеност е, че това разделение е по-скоро с цел да опише нагласата на терапевта и научната доказаност на методите и думите му. Колкото по-операторски е моделът, толкова по-научно-недоказан е. Колкото по-взаимодействащ е, толкова по-малки обещания може да даде. Остава дилемата: кое е по-добре – сладки лъжи или горчивата истина?

На практика всяка техника може да бъде използвана и обяснена и с двата типа нагласа. Някои Боуен терапевти ще ви кажат, че те променят фасциите ви и че пиезоелектричният отговор на неговото въздействие е виновен за начина, по който се чувствате.

От друга страна, има терапевти, които разбират инструментите, с които разполагат, и могат да ви изпукат с ясното съзнание, че това е един голям театър. Доколко това е етично е друг въпрос, който в някои случаи става изключително деликатен (като например случая с плацебо операциите).

Време е за медитация

Надявам се да съм разтърсил клона, на който спите достатъчно, за да подложите на съмнение поне част от вярванията си. Това вече отваря възможност за един нов разговор и нов поглед върху нещата. Поставя и доста въпроси относно следващия ви масаж, бил той при професионалист или върху топка за тенис.