Цьолиакия (целиакия)

Цьолиакията (целиакията) е автоимунно, хронично възпалително заболяване, при което организмът изразява непоносимост към храни, богати на глутен. Това разстройство се среща и при деца, и при възрастни пациенти, като някои специалисти го наричат глутенова ентеропатия.

Около 1% от населението на света страда от цьолиакия. Клиничните прояви на заболяването при различните възрасти се различават. Поради автоимунния му характер и уврежданията на началните отдели на тънкото черво, предизвикани от него, някои специалисти го причисляват към групата на т.нар. алергични ентерити (възпалителни заболявания на тънкото черво, предизвикани от алергични реакции).

Причини и рискови фактори за възникване и развитие на заболяването

• Бурният имунен отговор при такива болни, провокиран от приема на глутенсъдържащи храни и последвалите структурно-функционални нарушения в лигавицата на тънкото черво водят до ограничено усвояване на хранителните вещества през нея и цялостно нарушение в храносмилателните процеси. Имунната атака унищожава реснички на вътрешната обвивка на тънкото черво, които обезпечават всмукването на необработените от стомаха хранителни вещества. Детският организъм не усвоява добре важни съставки като витамини, калций, белтъци, въглехидрати, мазнини и това може да предизвика оплаквания, характерни за техния дефицит. Възможни са промени в развитието и растежа на детето.
• Целиачното заболяване се среща най-често при деца след кърмаческия и преходния период, когато започват да приемат храна, съдържаща въглехидрати. Важна роля играе количеството на приетия глутен и периодът, в който той се въвежда в храненето.
• Доказано е, че при цьолиакията има и наследствена предразположеност. На този етап е ясно едно – наличието на т. нар. HLA-DQ2 или HLA-DQ8 антигенни хаплотипове (структури в хромозомите на някои кръвни клетки) е високорискова база за възникването на заболяването. Тези структури участват в трансформирането на съдържащата се в тях генетична информация до специфични антигенни участъци - белтъчни молекули - от повърхността на клетки на имунната система (Т- лимфоцитни клетки). Именно тези "Т-" клетки посредством рецептори се свързват с глутеновите производни и поставят началото на поредицата от неадекватни имунни реакции. Глутеновите частици са богати на аминокиселините пролин и глутамин. Този състав обяснява тяхното трудно разграждане от ензимите в тънкото черво. Прониквайки в този несмлян вид през междуклетъчното пространство на тънкочревната тъкан, те провокират началото на възпалителния процес, тъй като биват разпознавани погрешно като токсични агенти. В хода на възникването на възпалението, неговата прогресия и преминаването му в хронично се включва цял арсенал от компоненти на имунната система – ензимът трансглутаминаза, Т-лимфоцити, цитокини, антитела. Настъпват различни химични биохимични реакции и преобразувания. Включват се и защитни механизми на организма като програмирана клетъчна смърт (апоптоза) и диференциация. Всичко това говори за автоимунната природа на това заболяване – бурни, сложни и ненормални реакции от страна на клетките в самия организъм на предразположените пациенти, които възприемат глутеновите частици като токсични.
• При 90% от пациентите с цьолиакия се откриват генетични дефекти от първия тип, при други 5% - от втория. Близостта на родствените връзки също е показателна – при около 10 % от роднини от "първо коляно" (родители, братя и сестри, деца) на болни също се очаква да се развие това заболяване. При близнаците рискът нараства – 30% за двуяйчните близнаци и 70% - за еднояйчните. Разбира се, не всички носители на такъв генотип развиват болестта. Докладвани са много случаи на болни, при които не са налице точно този тип генни модификации.

Табл. 1 и Табл.2: Докладвани случаи на развитие на заболяването при пациенти-носители на HLA-DQ2или HLA-DQ8 молекули и пациенти-носители на други генетични дефекти. В първата таблица са докладвани случаите на развитие на цьолиакия при предразположени пациенти с един от двата хаплотипа в различни структурни разновидности.

Таблица 2 изброява случаите на заболели от цьолиакия и такива с потенциал от разболяване (последните 2 колони вдясно) при други генетични конфигурации на тези участъци от хромозомите на отговорните T-клетки.

По-нови проучвания предполагат връзка между възникването на това разстройство и различни други фактори:

• диабет I тип (при възрастни пациенти); 
• различни типове дерматит (най-вече Dermatitis Herpetiformis);
• инфектиране с различни микроорганизми (C. albicans, Campylobacter, Bacteroides fragilis, Staphylococcus spp., G. lamblia, някои адено- и ротавируси др.), което води до промени на тъканно ниво. Данните за този фактор не са категорични.
• намалена функция на щитовидната жлеза.
• Изследвания предполагат по-висок риск от заболеваемост при недоносени момченца и вътреутробни инфекции;
• Подозира се връзка между тютюнопушенето при майките по време на бременността и риска от цьолиакия. Сериозна е и честотата на бременни пациентки с глутенова ентеропатия (1 от 70).
• Отклонения в състава и състоянието на чревната бактериална микрофлора се свързват с увеличен риск от поява на болестта (напр. дисбактериоза/болестотворни E.coli популации).

Срещат се и случаи на особено упорита цьолиакия, която е изключително трудно податлива на лечение и се свързва с висок риск от развитие на злокачествени заболявания. При нея пациентите не се поддават на иначе ефикасното лечение чрез безглутенова диета.

• При пациенти, които не спазват диетата за въздържане от прием на глутенови храни, е възможно влошаване на състоянието.

Общи симптоми и клинична картина

В резултат на бурните имунологични реакции и последвалото възпаление ресничките, покриващи вътрешната обвивка на тънкото черво, се сплескват. Тези структурни изменения водят до намалена способност на клетките му да усвояват хранителните вещества.

Симптомите на цьолиакията могат да бъдат неосезаеми, но могат и да бъдат много остри и упорити. При някои деца те се проявяват още след въвеждането на зърнени храни в диетата (след 6-месечна възраст). Възможно е изоставане в растежа и загуба на тегло. Други клинични прояви могат да бъдат: диария (в редки случаи запек), стеаторея (мазни изпражнения); подуване на корема, раздразнителност; намален апетит; мускулна атрофия на крайниците; желязо-дефицитна анемия; апатия; метеоризъм; силна коремна болка; лошо миришещи изпражнения; гадене и повръщане, афти, кожни възпаления; хронична умора; намалена костна плътност.

Последните три признака са неспецифични за болестта. Съществува и т. нар. целиачна криза – рядко животозастрашаващо състояние при болни деца. То се отличава с остра диария и нарушения в белтъчния и електролитен метаболизъм. Възможно е да се проявят и други, по-нетипични симптоми, които са резултат от дефицит на различни витамини и минерали в организма на болните.

Обикновено при болни деца се наблюдават класическите симптоми на болестта (диария, загуба на тегло, подуване на коремчето, мазни изпражнения), докато при възрастните пациенти са по-често срещани нетипичните и съпътстващите прояви (анемия, остеопороза, метеоризъм, неврологични и психични разстройства, кожни прояви - дерматити и др.). Именно поради това диагностицирането при деца с цьолиакия става по-бързо и навременно. Разбира се, възможно е и типичните симптоми да се проявят при възрастни пациенти, но те са по-умерени.

При някои пациенти се развиват различни неврологични нарушения (невропатии). Докладвани са редица случаи на сексуални дисфункции и нарушения при болни от цьолиакия мъже (импотентност, намалена сексуална активност, безплодие). 

Как може да се диагностицира цьолиакията?

С висока точност за диагностика за цьолиакия са няколко кръвни теста: тестове за IgA и IgG антиглиагенни, IgA антиендомизални или антитъканни трансглутаминазни антитела. При преценка на лекаря за потвърждаване на диагнозата може да се вземе и тъканна проба (биопсия), с която да се направи скрининг на уврежданията. Това става чрез вкарването на маркуч или капсула, снабдени с камери в храносмилателния тракт (фиброколоноскопия, капсулна ендоскопия). Директното вземане на тъканна проба от крайните отдели на дванадесетопръстника е най-точният метод, наречен още "златен стандарт".

Изследваните "болни" клетки обикновено са силно набъбнали, пространството между тях е силно намалено и във вътрешността им се виждат много лимфоцитни клетки. Ресничките са напълно или частично унищожени (фиг. 1а, 2а).

фиг. 1

фиг. 1а

фиг. 2

фиг. 2a

В медицината са познати междинни състояния на развитие на болестта, при които са налице отклонения от нормалните стойности в кръвните тестове, но за сметка на това няма структурни изменения в тънките черва и не се проявяват симптоми. В единия случай говорим за латентна цьолиакия, а във втория – за безсимптомна, "тиха" цьолиакия.

За възрастните пациенти поставянето на диагнозата е по-трудно, защото при тях хистологичните изменения (които могат да бъдат наблюдавани при биопсия) са по-слабо изразени и има различия и при лабораторните изследвания.

При глутенова ентеропатия информацията за влошаване на оплакванията при грешка в диетата или оправяне на състоянието, при избягване на глутенова храна, е почти сигурен показател за диагнозата.

Превенция, контрол и лечение

Някои проучвания намират връзка между типа на захранването на детето в първите месеци и степента на риск от развитие на цьолиакия на по-късен етап. Кърменето се свързва с по-малък риск, въпреки че данните в тази насока са противоречиви.

Специалистите от ESPGHAN комитет по хранене са единодушно категорични за едно: и прекалено ранното (по-малко от 4 месеца), и прекалено късното (7+ месеца) въвеждане на глутенсъдържащи храни в диетата на децата трябва да се избягва, а въвеждането трябва да стане още по време на кърменето.

Именно върху този отрязък от време акцентира едно сравнително ново шведско проучване, според което именно тогава трябва постепенно на малки дози да се въвеждат зърнени храни в диетата на детето, като успоредно с това се продължава кърменето.

Според авторите майчината кърма би имала защитна роля срещу болестта поради факта, че тя спомага за производството на полезни млечни бактерии в червата на кърмачето.

Дисбактериозата и наличието на патогенни бактерии се смятат за една от причините за възникване на цьолиакията. При генетично предразположени деца обаче кърменето не би било превантивен фактор.

Най-предпочитаният и основен метод за лечение на болестта, който налагат специалистите, е отказът от прием на глутенсъдържащи храни за дълъг период от време (обикновено специалистите препоръчват доживотното им избягване). Този метод е доказано работещ и е способен да предотврати възможни усложнения, породени от заболяването.

Науката изобилства от примери за възстановяване на увредените тъкани и подобряване общото състояние на организма след правилното практикуване на такава диета. Изключва се напълно употребата на зърнени храни и продукти, които съдържат глутен под формата на добавки или подобрители.

Недостигът на въглехидрати следва да се компенсира с алтернативни форми на забранените продукти като хлябове и макаронени изделия, които не съдържат глутен, например царевични, картофени и оризови хлябове, просеник.

Трябва да се набляга на храни, с които болните могат да си набавят нужните витамини и минерали, които са в недостиг поради недостатъчното им усвояване – плодове и зеленчуци, бобови култури, ядки, плодове и зеленчуци, яйца, млечни продукти, пресни месни продукти; соя, царевица, ориз, елда, просо.

За съжаление тази диета не действа при абсолютно всички пациенти, особено при тези с късно диагностицирана и упорита глутенова ентеропатия. В повечето случаи обаче тя е изключително успешна (фиг.1, 2)

Фиг. 1 и 2 илюстрират структурните изменения в група от клетки от тънките черва на пациенти преди и след полагането на диета за известно време. В първия случай ресничките са загладени, пространствата между отделните клетки са стеснени и ограничени. Самата лигавица е хипертрофирала (набъбнала). Противоположна картина се наблюдава в пробите след прекаран диетичен режим.

Изучават се и се прокарват и други начини за лечение. Могат да се приемат ензими-протеази или пептидази ((P(HEMA-co-SS)), които да подпомагат цялостната обработка на глутеновите производни още в стомаха и по този начин да се избегне попадането им в следващите отдели на храносмилателния тракт и да се предотврати възпалителен процес.

В процес на изучаване са и други медикаменти, които биха могли да окажат превантивен ефект върху всички изходни точки от развитието на възпалението или да облекчат някои от симптомите (инхибитори, антагонисти, блокери).

Цьолиакията е коварно заболяване, което може да имитира други болести и е трудно разпознаваемо. След установяването й най-ефикасният и сигурен метод за противодействие и подобряване на състоянието е безглутеновата диета.

Интересно е да се отбележи, че общото подобряване на здравето и по-специално евентуалното подобряване на работата на стомашно-чревния тракт при спазване на диета за отслабване с ниски (НВД, Воинска диета) или никакви въглехидрати (Кето диета, Високобелтъчна диета) е повод за размисъл и причина за профилактична среща с гастроентеролог.