Затлъстяване - епидемията на ХХI век

Какво представлява затлъстяването?

Затлъстяването може да бъде дефинирано като увеличаване на телесното тегло, изразено в абнормно отлагане на триглицериди в мастните депа с подчертано отрицателен ефект върху организма. Тъй като прецизното измерване на количеството мастна тъкан в тялото изисква провеждането на скъпи и трудно достъпни изследвания, в здравната практика е въведен единен метод за определяне степента на затлъстяване – т.нар. индекс на телесната маса (ИТМ). Описан през далечната 1896 г. от A. Quételet, ИТМ представлява отношението между телесното тегло в килограми и ръста в метри на квадрат (ИТМ = кг/м2).

През 1997 г. Световната здравна организация (СЗО) приема стандарт за класификация на телесното тегло според ИТМ (Таблица 1) (1). Този индекс обаче не дава никаква информация относно количеството мастна тъкан и което е по-важно, къде е локализирана тя в тялото. Регионалното разпределение на мастната тъкан е изключително важен аспект на затлъстяването, определящ честотата и тежестта на проявление на съпътстващи заболявания. Натрупването на мастна тъкан в абдоминалната област, известно като андроидно (централно, от мъжки тип) затлъстяване, е свързано със значително повишен здравословен риск в сравнение с гиноидното (крушовидно, от женски тип) затлъстяване. Поради тази причина определянето на ИТМ най-често се съпровожда от измерване обиколката на талията. Установено е, че ИТМ ≥ 25 кг/м2, съчетан с обиколка на талията ≥ 102 см при мъжете и ≥ 88 см при жените, драстично увеличава вероятността за развитие на усложнения като: артериална хипертония, дислипидемия (нарушен липиден профил на кръвта), атеросклероза, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2, мозъчен инсулт и инфаркт на миокарда (2).

Таблица 1. Класификация на СЗО според ИТМ (1)

Разпространение

Честотата на затлъстяването се повишава с изключително бързи темпове в световен мащаб, достигайки епидемиологични пропорции. Според официалната статистика понастоящем 250 млн. души от населението на планетата са диагностицирани със затлъстяване, а 1.1 млрд. - с наднормено тегло, като тенденцията е до 2015 г. тези цифри да достигнат респективно 700 млн. и 2.3 млрд. Още по-тревожни са фактите, че броят на децата със затлъстяване под 5-годишна възраст надхвърля 5 млн. и че разпространението на морбидното затлъстяване III степен (≥ 40 кг/м2) се е увеличило около 6 пъти за последното десетилетие (3).

На територията на Европа наднорменото тегло засяга около 50%, а затлъстяването около 20% от населението, като Централна и Източна Европа са сред най-силно засегнатите райони. В България положението е изключително сериозно - от наднормено тегло страдат около 63% от мъжете и 46% от жените в икономически активна възраст, а от затлъстяване - съответно 17 и 19% (4).

Страната с най-висока честота на затлъстяване сред населението е Микронезийската Република Науру – 85% при мъжете и 93% при жените.

Какво предизвиква развитието на затлъстяване

Затлъстяването е метаболитно нарушение с хроничен характер, резултат от сложни взаимодействия между ендогенни (генетични особености, хормонален баланс) фактори и външната среда. Като основна причина за развитието му се приема продължителното поддържане на положителен енергиен баланс вследствие на повишен енергиен прием, понижен енергоразход или комбинация от двете. Тъй като основният източник на енергия за човешкия организъм са хранителните вещества, а енергоразходът се свързва предимно с физическа активност, нека разгледаме тези фактори малко по-подробно.

Храненето в етиологията на затлъстяването

Ако допреди няколко десетилетия е имало съмнения за значението на храненето в етиологията на затлъстяването, днес безспорно е доказано, че хранителният прием заема основно място. Проследяване на хранителните навици показва, че за последните 30-40 години енергийният прием на глава от населението се е повишил драматично с тенденция увеличаването да продължи в бъдеще. В допълнение това количествено изменение е съпроводено с качествени промени в храненето. Приемът на мазнини драстично се е увеличил, като полезните моно- и полиненаситени мастни киселини са отстъпили място на артерогенните наситени мастни киселини. В същото време се наблюдава "скок" в приема на прости захари, докато консумацията на сложни въглехидрати и фибри се понижава (5). Богатите на мазнини и прости въглехидрати храни са предпочитани за консумация поради по-добрите си вкусови качества. Същевременно те притежават слабо изразен засищащ ефект и увеличена енергийна плътност (съдържание на калории на единица тегло) – фактори, лесно предизвикващи положителен енергиен баланс и впоследствие затлъстяване.

Значението на физическата активност

Непрекъснатият икономически растеж, бурните темпове на индустриализация и урбанизация са свели до минимум необходимостта от извършване на дейности, изискващи физически усилия. Ако нашите деди са получавали възнаграждение за извършване на физически труд, ние трябва да си плащаме, за да посещаваме модерните фитнес зали и спортни съоръжения и да се упражняваме. Движението е задължително условие за поддържане нормалната структура и функциите на почти всички системи и органи в нашето тяло и е логично липсата му да предизвиква патологични изменения в тях.

Множество епидемиологични изследвания са показали, че заседналият начин на живот се асоциира с увеличена честота на метаболитните нарушения и в частност на наднорменото тегло и затлъстяването. Интересен е фактът, че връзката понижена физическа активност - затлъстяване е двупосочна, т.е. липсата на движение води до покачване на телесното тегло, а хората с наднормено тегло по-трудно биват насърчавани да започнат физически занимания. По този начин натрупването на излишни килограми се задълбочава и води до образуването на своеобразен порочен кръг.

Въпросът дали повишеният енергиен прием или понижената физическа активност е първопричината за наблюдавания бум в разпространението на затлъстяването в наши дни, все още остава без отговор. Счита се, че прехранването има по-голяма "тежест", защото чрез него можем по-лесно да предизвикаме положителен енергиен баланс, отколкото да го компенсираме с физическа активност.

Както обаче вече беше споменато, затлъстяването е следствие на сложни взаимодействия между вътрешни и външни фактори. Нека обърнем малко внимание на първите.

Генетично наследство ли е затлъстяването?

Въпреки че затлъстяването несъмнено има и наследствен компонент, точните механизми, стоящи зад него, все още не са добре изучени. Генетичните въздействия са трудни за отдиференциране, защото в много голям брой от случаите генотипът е повлиян от външни, негенетични фактори. Илюстративни са случаите, при които определени семейства и дори етноси са значително по-податливи на затлъстяване, но е трудно да се каже, че то е 100% онаследено, тъй като тези групи хора притежават идентични хранителни и двигателни навици.

Изследвания, проведени сред големи групи хора с широки вариации в ИТМ и количеството мастна тъкан, както и сред еднояйчни близнаци, показват, че от 40 до 70% от индивидуалните различия са генетично предопределени. Установено е още, че генетичните фактори оказват влияние основно върху енергийния прием и в по-малка степен върху енергоразхода и усвояването на хранителните вещества. Понастоящем въпреки постигнатия научен напредък е трудно да се каже със сигурност генетично наследство ли е затлъстяването (6).

Значението на някои хормони

През 1994 г. беше установено, че мастната тъкан е своеобазен ендокринен орган. Изолирането на хормона лептин (от гръцки leptos - слаб) даде изключителни надежди за откриване на лекарство срещу затлъстяването и предизвика голям брой учени да се впуснат в търсенето на други подобни пептиди.

• лептинът е пептиден хормон, секретиран от мастната тъкан, като циркулаторните му нива са пропорционални на нейното количество. Лептинът въздейства върху специализирани рецептори, разположени в хипоталамуса, и сигнализира, че организмът е приел достатъчно храна. Досега е известна една мутация в гена, отговорен за производството на лептин. Индивиди, страдащи от тази мутация, имат ниски циркулаторни нива на лептин, изпитват непрекъсната нужда от прием на храна и развиват морбидно затлъстяване. Външното приложение на лептин при тези хора има изключително благоприятен ефект. Значително по-често обаче силно затлъстели пациенти притежават високи серумни нива на лептин и едновременно силно повишен апетит. В тези случаи се касае за лептинова резистентност и заместителната терапия няма ефект (7).
• грелинът е хормон, секретиран в гастроинтестиналния тракт, притежаващ действие, антагонистично на това на лептина, т.е. той е определян като хормон на глада. Нивата му са високи при чувство на глад и преди прием на храна и спадат веднага след нахранване. Действието на грелина е използвано за разработване на ваксина срещу затлъстяване, която не му позволява да достигне рецепторите в централната нервна система и да сигнализира чувство на глад (7).
• пептид YY (PYY) е друг хормон, имащ отношение към апетита. Произвеждан в различни части на тънкото и на дебелото черво след нахранване, той забавя изпразването на стомаха, като по този начин подобрява храносмилането и усвояването на хранителните вещества и увеличава чувството на ситост. Хора, страдащи от затлъстяване, имат по-ниски нива на PYY. Установено е, че приемът на богати на белтъчини храни или напитки увеличава секрецията на PYY и удължава чувството на ситост (7).
• адипонектинът е още един хормон, произвеждан в мастната тъкан, с потенциално влияние върху развитието на затлъстяване. Въпреки че ролята му не е напълно изяснена, категорично е доказано, че пациенти, страдащи от затлъстяване, имат ниски нива на адипонектин и обратно – след понижаване на телесното тегло концентрацията на адипонектин се повишава. Експерименти, проведени върху лабораторни мишки, показват загуба на тегло след външно приложение на адипонектин. Преди започване на опити върху хора обаче, трябва да бъдат дадени отговори на още много въпроси (7).

Защо затлъстяването е толкова значимо заболяване?

Социалната значимост на затлъстяването е предопределена не само от застрашителните пропорции, които то достига сред световното население, а и от здравните рискове, които крие. Безспорно доказана е връзката между наднорменото тегло, затлъстяването и преждевременната смъртност. Освен това затлъстяването е водещ етиологичен фактор в патогенезата на огромен брой заболявания, които засягат икономически активното население на планетата и водят до инвалидизация и загуба на трудоспособност. По официални данни около 7% от общите здравни разходи на някои развити страни са предназначени за лечение на последиците от затлъстяването. В действителност тази цифра може да е в пъти по-висока, защото голяма част от индиректно свързаните със затлъстяването заболявания най-вероятно не са включени в изчисленията (4). Ето някои от най-честите заболявания, породени от затлъстяването, заедно със степента на риска, който то крие за тяхното развитие:

Таблица 2. Най-честите заболявания, породени от затлъстяването. Адаптирана от (8).

Затлъстяването е хронично метаболитно нарушение с изключително сериозни здравни последици, чиято честота достига епидемиологични пропорции в наши дни. Въпреки че до определена степен развитието му е генетично детерминирано, основно място в неговата етиология заемат поведенческите фактори, по-специално хранителните навици и двигателната активност. Затова дали ще сме с наднормено тегло, или ще сме затлъстели зависи преди всичко от самите нас, другото са само оправдания.